Triple trouble a co my s tím...
Lidé nesoucí si zátěž tzv. triple trouble (3T), neboli psychiatrického onemocnění, závislosti a absence domova, čelí často výzvám, které se zdají nepřekonatelné. Společné hledání motivace pro změnu se zdá být proto pro pracovníky výjimečně težkým úkolem - a jak těžkým je teprve pro klienty...
Sesbírali jsme několik okruhů témat a inspirací, jak si s komplikacemi v boji s trojhlavou saní poradit:
- Malá motivace klienta k aktivní změně.
Může vyplývat z mnoha různých skutečností: někdy klient jednoduše nerozumí, co může od služby chtít, nebo je mu nesrozumitelné rozdělení kompetencí v týmu (nejedná se tedy o malou motivaci ke změně, jako spíš nemožnost nebo neschopnost využít síť pomoci a nebo jistý "ostych"). Často taky hraje roli nedůvěra k profesionálním službám obecně nebo opakované zklamání, že ani s jejich pomocí se situace nezlepšuje, tedy jakési vyčerpání z opakovaného neúspěchu. Nezapomínejme ani na to, že někteří klienti, kteří například hodně času strávili na ulici, neměli nikdy stabilní zázemí nebo jsou výrazně zatíženi svou duševní nemocí, nemusí ani mít představu, jak taková změna k lepšímu může vypadat, nebo z ní mohou mít obavy.
Mezi doporučené postupy patří třeba: rozdělit si schůzky s klientem na "řešící" a "neřešící" - umožňuje to bezpečné budování vztahu a zároveň udržování minimální úrovně motivovanosti. Čas a energie rozdělená mezi "řešení" a "neřršení" nemusí být rovnocenné a v počátcích může masivně převažovat to první nad druhým. Ulpívání pracovníků na "řešení" často způsobí zásek ve vztahu, který pak řešení přímo blokuje. Orientace na vztah a vědomé snížení vlastních ambic na změnu zaznívá obecně často. K tomu také patří zaměření na silné stránky klienta, které nemusíme ihned automaticky opět vnímat jako nástroje změny, ale pouze je nechat vyklíčit. S tím také souvisí náhled nás, pomáhajících profesionálů, na to, co je důležité pro klienty a co připadá důležité nám. Je třeba přizpůsobit své vnímání priorit klientovu měřítku, což může v praxi znamenat například to, že je-li aktuální klientovou touhou uhájit své místo pro stanování v parku nebo na periferii, je třeba toto jeho "základní minimum" respektovat, není-li momentálně připraven ho přehodnocovat a usilovat (jak bychom předpokládali a sami možná chtěli) například o ubytovnu a vzdát se stanu. Motivace uchovat si stan je totiž skutečná a autentická a budeme se o ni moci opřít později. Další case managementový tým uvádí jako příklad takového "startu od nuly", který ale může trvat i po velmi dlouhou dobu, základně formulovanou zakázku "udržme si kontakt": na ní lze ve spolupráci s klientem spolupracovat (například se s ním domlouvat, kde v terénu ho zhruba můžeme potkat, nebo na jakém telefonu alespoň zachytit), navázat vztah a taky oslavit první společný krok - v kontaktu jsme zůstali! Zásadní poznámka na závěr patří rozdělení a konfliktu rolí. Pokud má case manager například zároveň v rukou do nějaké míry klientovo bydlení, je nastavení vztahu a každého setkání do značné míry nejisté. Proto je žádoucí, aby byl case manager zcela nezávislý na všech ostatních poskytovaných zejména humanitárních a sociálních službách a klient si toho byl plně vědom. Z jedné ze služeb také zaznívá, že ani poněkud dramatický začátek spolupráce, např. navázání v rámci nucené hospitalizace, nemusí znamenat předem neúspěch, pokud se podaří nastolit atmosféru podpory například skrz humanitární podporu, potravinovou pomoc etc.
- Klienti se často přesouvají v rámci Prahy (nebo i mimo), jejich dlouhodobé opatrování komplikuje spádovost komunitních týmů a center duševního zdraví.
CDZ Praha 6 v takovém případě (např. stěhování) zůstává s klientem po víceméně neomezenou dobu, dokud není připraven přejít pod novou službu (nezakládá nové zakázky, ale ani netlačí na ukončení spolupráce). Terénní tým BONY má metodicky stanovenou lhůtu 3 měsíců provázení klienta v novém místě, v případě nutnosti lhůtu protáhne. Obecně je třeba jako nová služba navazující klienta vyžadovat od předchozí služby postupnou předávku. Tento proces se opět nejlépe podpoří otevřenou a vstřícnou komunikací z obou stran :) Dobrým nástrojem postupné předávky klienta a hlavně jeho i naší orientace v jeho situaci a službách, které ho obklopují tak, aby dostal, co potřebuje, a nikoli to, co kdo zrovna může poskytnout, je případová konference - nezapomínejme v případě její organizace přizvat i například Policii ČR, orgán sociálně-právní ochrany dětí, probační a mediační službu a další "netradiční" partnery, kteří ale už ve hře reálně zapojení jsou (se souhlasem klienta).
- Komplikovanost klientů způsobuje vyčerpání a pocity zmaru v týmech, což může podprahově vést až k jejich vypadnutí ze služby.
Na prvním místě je zvědomění takového problému pracovníkem a celým týmem. Důležité je, pokud u některého klienta pociťujeme svou vlastní vnitřní tenzi, položit si - ideální týmově a nahlas - otázku "co se to vlastně děje" a zda je to v pracovníkovi, nastavení služby nebo komunikaci s klientem. Využívejme proto pravidelně supervizí, intervizí a vzdělávání, covid necovid! Nahlas vyslovené vyčerpání, zklamání nebo konflikt s klientem v rámci týmu může přinést úlevný efekt a minimálně se následně klient nedočká opakovaného zklamání, že je službou ne zcela srozumitelně opuštěn. Sdílejme klienty v rámci týmu! Výjimečně náročné klienty je možné např. klíčovat ve dvou, sdílet některé kompetence, nebo si je prostě na nějaký čas v rámci týmu předat. Dobrá zkušenost je podle jedné služby také s krátkodobým "odpočinkem" týmu od klienta a naopak prostřednictvím nějaké jiné krátkodobé služby (např. hospitalizace v PN). Stejně tak může pomoci i krátkovobé ukončení služby, jakýsi setting "čistého stolu" - často se ho bojíme, ale existuje možnost, že klienta bezpodmínečně neztratíme. Tak jako u předchozího bodu může dočasně také pomoci stanovit jediný cíl, a to "udržet kontakt". Roli "odlehčení" od velké zátěže může také splnit spolupráce s dalšími týmy a organizacemi. Pokud se podaří otevřeně komunikovat a vyjasnit kompetence, nemusí být paralelní model péče o klienta s duální diagnózou nebo 3T nutně pohromou, naopak může pomoci dlouhodobě všechny oblasti podpory udržet, zatíco jediná služba by v takovém případě mohla být brzy v koncích s kapacitou i motivací. Aneb - když nemáš multidisciplinární tým, tak si ho sestav, a ve třech a více se to lépe táhne :)
Prodiskutovali: Markéta D., Veronika B., Simona S., Lucía D., Eva L., Terka Č., Ondra J., Michal J., Martin K., Renča T., Lenka Š., Sabina K., Vojta H., Jana M., Martina D. & Johanka (zápis)
